定点医疗机构变更申请表机构名称及编号变更内容变更项目变更后信息1名称2地址3法人代表4诊疗科目5经营性质6开户银行及户名7银行账号8床位设置9医疗机构等级10其他申请人: 申请时间:联系:填 写 说 明一本表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容详细真实二医疗机构向市医疗保险管理局提交本申请书时变更地址的附以下材料:1执业许可证副本复印件
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编号 苏州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位: 申请日期: 苏州市劳动和社会保障局印制填 表 说 明一该表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实二申请内容一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向三机构类型为:医院门
附件1重庆市医疗保险定点医疗机构申请书申 请 单 位─────────── 申 请 时 间 年 月 日 ·重庆市社会保险局监制·医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是 否执业许可证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码营业用房面积法定代表人联系医保分管联系
定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 惠州市劳动和社会保障局印制单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门执 业 许 可 证 号联 系 人联系单位开户银行银行帐号卫生技术人员构成小 计高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合
医疗机构申请变更执业地点办事流程1.提交变更执业地点申请书2.卫生行政执法人员现场审查场地3.医疗机构得到卫生行政部门同意变更执业地点的批复后开始装修场地4.申请卫生行政部门验收装修好的场地5.验收合格后填写《医疗机构申请变更登记注册表》提交房产证明《医疗机构执业许可证》正副本原件6.卫生行政部门审核后发放变更后的《医疗机构执业许可证》注:1.《医疗机构管理条例》自1994年9月1日起施行第二十三
附表6医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号(医疗机构代码)法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申 请 日 期 中华人民共和国卫生部制附表6-1(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地
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