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    编号: 工 伤 认 定 申 请 表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期: 年 月 日填表说明:1用钢笔或签字笔填写字体工整清楚2申请人为用人单位的在首页申请人处填写单位全称并加盖单位公章(另提供申请单位组织机构代码和企业营业执照复印件)3受伤害部位栏:填写受伤害的具体部位4诊断时间栏:按初诊时间填写(死亡的按抢救时间)5受伤害经过简述栏:应写明事故发生

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