留守儿童基本情况登记表 性别 出生年月 班级 填报时间 父母外出情况 外出时间外出地点联系手机父亲 母亲 实际监护人情况与学生的关系详细地址联系手机 的主要问题 结对帮扶人 单位(职业) 手机 结对时间 注:留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡由父母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年 :
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临港六中留守儿童情况登记表 2013 年 月 日性别出生年月年龄家庭住址就读学校班级职务政治面貌学业成绩健康状况既往病史心里状况品德情况有无不良嗜好父母情况父母父年龄母年龄父身体状况母身体状况父务工单位及临时居住地母务工单位及临时居住地父母监护人与儿童关系监护人地址监护人监护人年龄监护人职业监护人身体状况
息县学校留守儿童登记卡(38)学生情况性别班级出生年月托管教师户籍所在地现联系地址联系在校表现情况学生大事记父母及委托监护人情况父亲联系联系地址母亲联系联系地址委托监护人称谓年龄工作单位身体状况详细地址联系
姚安县福光小学 年级 班留守儿童登记表学校 福光小学 填表人: 校长:伍兴明 2013年12 月19日学生性别出生年月班级户口簿地 址父亲打工地点及联系母亲打工地点及联系代理家长工作地点及联系有无贫困证说明:留守儿童是指父母双方都在外县打工年龄在14周岁以下的儿童 县留守儿
留守儿童基本情况登记表单位(盖章): 填表人: 填表时间: 性别 出生年月 班级 家庭住址 父母外出情况 外出时间外出地点联系手机父亲 母亲 实际监护人情况与学生的关系详细地址联系手机 儿童学习情况平时表现的主要问题 结对
留守儿童基本情况登记表姓 名性别年龄就读学校及班级班主任及家长现工作地点工 种联系父母代理监护人姓 名年龄文化程度住 址预备监护人属何关系联系家庭经济状况学习表现情况备注单 位: 年 月 日 :
留 守 儿 童 基 本 情 况 登 记 表学校: 班级: 填报时间:序号性别年龄父母情况实际监护人情况父亲母亲所在地联系地址联系12345678910111213141516注:监护形式是指随祖父母生活随亲戚朋友生活独立生活随其他生活This documen
留守儿童基本情况登记表序号留守儿童性别出 生年 月所 在班 级班主任姓 名联系父(母)姓 名父(母)工作单位联系现监护人姓 名现住址联系备注12345678910 :
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