换发药品经营许可证申请表申请人(盖章):??????????????????????????????????????????????????申报日期:???年????月????日表1 企业基本情况?企业名称?注册地址?经营范围?(换证后是否经营抗生素原料药是□??否□)经营方式?经济类型?2004年药品销售额(万元)?隶属单位?仓库地址?面积??面积??面积?仓库面积总和(平方米)总面积常温库阴凉
编号:换发《药品经营许可证》申请审查表 (零售) 企 业 名 称(盖章):企业申请日期: 年 月 日新余市食品药品监督管理局制申 请 人 须 知1申请前请阅读《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例《药品经营许可证管理办法》并确知申请人享有的权利和应履行的义务2申请人应提交文件证件的原件和复印件并对文件证件的真实性负责提交的文件证件应当使用A4纸3本表一式三份所列各
受理编号:吉 ( ) 号《药品经营许可证》换发申请表(药品零售连锁企业药品零售企业) 企业名称 : 德惠市二分店(盖章) 填报日期: 2015年 月日 联系人: 富 联系: 0431-872长春市食品药品监督管理局制填 报 说 明一本表由持证企业填报非法人分支机构由其上级法人企业申请填报并盖章二申请单位填写封面和表1报受理审查的药品监督管理机构三填写内容应
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BJDA-D-(XK)(SC)W-33-0 ?药品经营许可证换证申请表??申请企业名称:申请人: 填报日期: 年 月 日受理部门:受理日期: 年 月 日???填 报 说 明?1、内容填写应准确、完整,不得涂改。2、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证
换发《药品经营许可证》申请审查表原许可证许可的项目及内容企业名称经营地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营类别经营范围许可证编号许可证有效期市食品药品监管局审批意见?年 月 日(盖章)换发核准的项目及内容企业名称经营地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营类别经营范围许可证编号许可证有效期此表一式三份适用于零售企业原许可证许可的项目及内容由申请人填写
换发药品经营许可证申请审查表申请单位名称(公章):经营方式: 原《药品经营许可证》证号: 填报日期: 年 月 日连云港食品药品监督管理局制填 报 说 明一申请人申请前应当阅读《药品管理法》《药品管理法实施条例》《药品经营许可证管理办法》并确知申请人享有的权利和应履行的义务二申请人应在提出换证申请时填写本表报所在辖区食品药品监管部门核查三内容填写应
附件5 编号:换发《药品经营企业许可证》申请表企业名称(签章):隶属部门(签章): 企业法定代表人(签字): 企业负责人(签字): 申请日期: 年 月 日国家药品监督管理局制填 报 说 明1.本表由申请换发《药品经营企业许可证》的企业填写一式四份 报所在地地(市)级药品监督管理部门2.隶属部门指企业直接隶属的部门或单位3.非企业法人单位填写企业负责人4.固定资产年销售额年利
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《药品经营许可证》(零售)换证申请表填报须知:1.请申请人进入省食品药品监管局网上审批平台进行网上申报取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口2.请根据《惠州市药品零售企业(门店)换证验收标准(试行)》和换证程序填报3. 材料须如实申报否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任:或一年内不受理申报或者撤销许可证4. 法定代表人企业负责人质量负责人必须留
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