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附件6:医师定期考核表(一般程序) 考核年度:性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰奖励完成的指令性任务取得的
医师提前考核申请表 考核年度:20 年度至20 年度性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编码取得时间 年 月执业范围提前考核原因考核意见工作成绩完成工作数量 □合
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中医师承学员报名申请表姓 名性 别民 族出生年月籍 贯最高学历邮箱参加工作时间目前职业现居住城市(写到区)工作学习单位名称职务通讯地址邮编中医学习年限中医基础自评拟报导师方向自身专长是否服从调剂推荐人工作单位职务职称经历起止年月在何单位何部门做何工作学习学历职务阶段 学习经历(高中起)工作经历中医学习经历 : 表格编号:__________
附件1崇文区医师定期考核机构申请表机构(组织)名称机构(组织)地址机构(组织)法人提交申请材料(附后)1.医疗机构执业许可证或其他法人登记证书副本复印件2.已设立医师考核委员会的证明文件3.医师考核委员会的组成人员名单4.医师定期考核具体方案和工作制度机构(组织)申请意见法人签章: (公章) 年 月
申请律师执业人员实习考核申请表申 请 人 实习证编号 律师事务所 湖南省律师协会印制实习考核申请书 申请人签名: 律师事务所主任意见(加盖印章):
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实习医师出科考核登记表考核科室被考核实习医师考核日期轮转时间指导教师考核内容题目及作答分值得分理论知识考试题目1:20题目2:20题目3:20题目4:20临床技能操作题目:20病历书写等(附后)考核组评语及改进意见:指导教师签名: 科室主任签名: 考核组签名: :
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