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陇西县第三人民医院输血治疗知情同意书姓 名性别年龄科别住院(门诊)号输血目的主要诊断输血指征输血前检测ALT HBSAg Anti-HCV HBeAg Anti-HBe Anti-HIV Anti-HBS Anti-HBC 梅毒输血成分□红细胞悬液□新鲜冰冻血浆□普通冰冻血浆□血小板□冷沉淀拟定
XXXXXXX医院输血治疗知情同意书:______ 性别:__年龄:__科室:___ 床号:___ 住院号门诊号:___临床诊断:孕:___产:___ 妊娠___周入院:___合并:_____________输血目的:______________输血史:无有 孕_______ 产_____输血成分:______________________________________输血前检
通化市人民医 院疼痛治疗知情同意书患者:性别:年龄:门诊号:科室:病房:床位:住院号:疾病介绍和治疗建议医生已告知我因 需要进行
医院溶栓治疗知情同意书 门诊号:科室: 住院号:患者性别年龄病房床号临床诊断:检查治疗项目:溶栓治疗目的:冠状动脉血栓性闭塞持续性存在导致心肌坏死.而及时进行溶栓治疗可以使血栓溶解梗死相关冠脉再通心肌再
正畸治疗知情同意书: 性别: 年龄: 诊断:一矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置这是一个生物改建过程因此疗程比较长一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右恒牙期需要1年到3年疑难患者及特殊病例需要更长时间甚至终生保持以防复发二接受正畸治疗必须注意的问题1.初戴矫治器及每次复诊加力后牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适一般持续3—5天后即可减轻或消失若
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康复治疗知情同意书???????????性别?????????年龄????????科别???????????床号?????????住院号??诊断??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
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XX市第一中医医院微 创 治 疗 知 情 同 意 书───────────────────────────患者 ________ 性别___ 年龄___ 门诊号住院号_______临床诊断:________________________________________________拟行诊疗指征:____________________________________________
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