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  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　药 品 不 良 反 应 事 件 报 告 表报告类型：新的□ 严重□ 一般□　首次报告□ 跟踪报告□ 报告来源：医疗机构□ 药品经营企业□ 药品生产企业□ 其他□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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  药品不良反应报告表企业名称： ： 报告日期： 年 月 日患者：性别：男□女□出生日期： 年 月 日民族体重(kg)国家药品不良反应：有□无□不详□病历号门诊号工作单位或住址：：既往药品不良反应情况：有□无□不详□原患疾病不良反应名称不良反应发生时间：年 月 日

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  附表1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　制表单位：国家食品药品监督管理局药 品 不 良 反 应 事 件 报 告 表新的□ 严重□一般□　　　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称：　　　　　　　　　　 部门：　　　　　　 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告日期：　　　年　

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  《药品不良反应报告表》填表说明一《药品不良反应报告表》是药品安全性监测工作的重要档案需要永久保存务必要用钢笔填写填写的内容和字迹要清楚整洁不用不规范的符号代号不通用的缩写和草体签名二编号一栏由省自治区直辖市药品不良反应监测机构填写按以下安排列方式：省（自治区 医疗预防 直辖市） 市（地区） 县（区） 保健机构