上海市放射诊疗许可校验申请表 申请单位:(公章) 填表日期: 年 月 日 上海市卫生局制填 写 说 明 一 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章二 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写三 表中 法定代表人(负责人)法人医疗机构是指法定代表人 非法人的医疗
申请编号:沁卫放申字 ( ) 第 号申请日期: 年 月 日 ????放射诊疗许可校验申请表?????申请单位:(公章) ??填表日期: 年 月 日 填 写 说 明?一本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地卫
《放射诊疗许可证》校验申请表( 年 ) 医疗机构名称地 址邮 编联 系 人电 话传 真法人代表负责人放射诊疗人员数许可证编号皖合卫放证字〔 〕第 号发证日期 年 月 日本 年 度 工 作 开 展 情 况(包括:本年度新增废弃或注销的放射诊疗设备变更时间名称数量新增离岗放射诊
《放射诊疗许可证》申请校验应提交根据《放射诊疗管理规定》第十七条第一款之规定《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验申请校验时应提交如下:一本周期放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告二本周期放射诊疗工作人员健康监护人员职业健康体检报告〈两次检查间隔时间不超过两年〉个人计量监测报告〈测读记录〉4次年三本周期放射诊疗工作展开情况报告四提交下年度职业病防治工作计划及实施方
受理编号:石卫放校( )第 号受理日期: 年 月 日石家庄市放射诊疗许可校验申请表申请项目 医疗机构 (盖章) 申请日期 石家庄市卫生局制填 写 说 明填写此表前请认真阅读有关法律法规及申报受
申请编号 (地区简称)(年度)第 号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制填 写 说 明申请单位应当在申请表封面加盖单位公章申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写表中 负责人法人单位是指法定代表人非法人的单位则填写主要负责人凡文字后有 □ 者应当选择与申请内容相符的方框中打 射线装置的 主要参数是指X射线机的电流(mA)和电压(k
申请编号:陕卫监放( )第 号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章) 申请日期申请单位提交的1《医疗机构执业许可证》《设置医疗机构批准书》(复印件) 共 页 2《大型医用设备配置许可证》(复印件) 共 页3本单位放射防护管理机构文件
申请编号 ( )( )第 号放射诊疗许可申请表申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期
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