期临床试验病 例 报 告 表(Case Report Form)试验单位：中山大学肿瘤防治中心申办单位：入组序号：□□□患者拼音首字：□□□□研究开始日期： 研究结束日期： 填表医师：____________________________研 究 者：____________________________病例报告表填写

编 号：□□□□患者拼音缩写：□□□□产品名称(商品名：)的安全性和有效性研究病 例 报 告 表(Case Report FormCRF)患者拼音缩写：□□□□试验编号：□□□□医院名称： 研 究 者 签 名： 申办单位：上海有限病例报告表填写要求1所有记入本手册的数据需对照原始进行核查2用签字笔填写中文字应清