南昌大学一附院医疗纠纷投诉登 记 表投诉方式： 患者患者性别患者年龄住院门诊号投诉人与患者关系被投诉科室被投诉人员联系邮政编码地 址投诉内容： 记录人： 投诉记录时间： 投诉人签字确认

投诉记录单号： 日期：投诉人信息性别地址联系投诉内容调查情况年 月 日 调查人：审核情况年 月 日 审核人：处理结果 :

投诉登记表投诉方式：□来电 □来访 □来信 □其他 投诉人投诉人单位投诉人投诉人性别投诉内容 记 录 人： 记录时间： 投诉人签字确认：调查核实情况：记录： 年 月 日阅示：处理结果：记录： 年 月