设置医疗机构申请书被申请机关:新都区卫生局设置单位(人): 窦檑 地址:四川省都江堰市灌口镇蒲阳路166号联系人: 窦檑 :13981818860申请核定项目类 别:诊所(口腔诊所)名 称:皓雅牙科选 址:新都区所有制形式:私人经营性质:营利性床位(牙椅):2张服务对象:社会诊疗科目:1:口腔内科专业2:口腔修复专业3:
编号 苏州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位: 申请日期: 苏州市劳动和社会保障局印制填 表 说 明一该表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实二申请内容一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向三机构类型为:医院门
附件3:医疗机构校验申请书申请单位(人) (章)法定代表人(主要负责人) (章)登记号□□□□□□□□—□ □□□□□□ □□ □□□□ □(医疗机构代码)申请日期 年 月 日河南省卫生厅制医疗机构名称开业日期
医疗机构校验申请书申请单位: (章)法定代表人:(主要负责人) (章)登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期: 年 月 日湖北省卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用
附表14 批准文号医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位: (章) 法定代表人 : (章)(主要负责人)登记号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫
附表14 批准文号: 字[ ]第 号医疗机构校验申请书申请单位: (章)法定代表人: (主要负责人): (章)登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码
申请号: 申请日期: 医疗机构校验申请书医疗机构(公章)设置单位(公章)填表日期 年 月 日云南省卫生厅制填 写 说 明 = 1 Arabic 1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用 = 2 Arabic 2. 附表14-2医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据
设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人): 地址:联系人: :申请核定内容 类别:名称:选址:所有制形式:经营性质:床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:注册资金(资本):其他:提交文件目录:(1)
设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人): 地址:联系人: :申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录:⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻ 设置单位(人): (章)年
受理编号:聊卫医校字( )第 号受理日期: 年 月 日 医疗机构校验申请书申请单位: (章) 法定代表人 : (章)(主要负责人)登记号 (医疗机构代码)申请日期 年
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