附件6:医师定期考核表(一般程序) 考核年度:性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰奖励完成的指令性任务取得的
附件1崇文区医师定期考核机构申请表机构(组织)名称机构(组织)地址机构(组织)法人提交申请材料(附后)1.医疗机构执业许可证或其他法人登记证书副本复印件2.已设立医师考核委员会的证明文件3.医师考核委员会的组成人员名单4.医师定期考核具体方案和工作制度机构(组织)申请意见法人签章: (公章) 年 月
医师提前考核申请表 考核年度:20 年度至20 年度性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编码取得时间 年 月执业范围提前考核原因考核意见工作成绩完成工作数量 □合
医师定期考核表(一般程序) 考核年度:20 年度至20 年度姓 名性 别出 生 年 月年 月学 历毕业院校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取 得 时 间年 月医师执业证书编码取 得 时 间年 月执业情况在职□ 返聘□执业经历年限年执 业 范 围医师行为记录良好行为记录□受到市厅级以上奖励完成卫生支农援外医疗救灾医疗等指令性任务
医师定期考核表(简易程序适用)医师基本信息: 性别:医师资格证书:医师执业证书:本次考核医师执业类别执业开始时间: 年 月:执业注册所在医疗机构名称拟变更医疗机构名称:完成指令性任务情况 □合格 □不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况
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医师定期考核表(简易程序)考核年度:性别出生年月 相片学历毕业学校工作单位参加工作时间医师资格证书编码取得时间医师执业证书编码取得时间执业情况在职返聘执业经历 执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰奖励完成的指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由
医师定期考核表(A)姓 名: 资格证书编号: 执业证书编码: 填 表 时 间 : 年 月 日 富阳市医学会印制填表说明本表供取得《医师执业证书》后定期考核使用一律使用钢笔或水笔填写内容要填具体真实字体端正字
医师定期考核表(B)姓 名: 资格证书编号: 执业证书编码: 填 表 时 间 : 年 月 日 富阳市医学会印制填表说明本表供取得《医师执业证书》后定期考核使用一律使用钢笔或水笔填写内容要填具体真实字体端正字
附件9:医师定期考核表医师基本信息: 性别:专业技术职务:医师资格证书:医师执业证书:本次考核医师执业类别执业开始时间: 年 月执业注册所在机构名称:完成指令性任务情况: □合格 □不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况: □合格 □不合格考核信息考核周期: 年 月至
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