护理病历书写基本规范及要求 主 要 内 容护理病历的定义护理病历的重要作用书写护理病历总原则护理病历书写的基本要求护理病历书写的基本规范护理病历书写中的常见问题一护理病历的内涵 (一)护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字符号图表等的总和是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载主要内容包括体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术清点记录单等(二)《医
病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆
病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆
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护理文书书写规范及要求 基本要求根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范护士需要填写书写的护理文书包括:
病历书写基本规范基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级《病历书写基本规范》 一 基本要求病历书写基本要求1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析
1.纸病历即目前各家医院采用的形式2.无纸病历即电子病历该病历是未来病历的发展趋势和目标.6. 过敏药物上级医师修改及补充病历或取消医嘱时一律用红笔7. 医嘱不能划双斜线修改只能用红笔注明取消字样并签名7.出院诊断:指患者出院时医师所做的最后诊断疾病诊断填写顺序的基本原则: (1)主要治疗的疾病在前未治疗的疾病及陈旧性疾病在后 (2)严重的疾病在前较轻的疾病在后 (3)本科疾病在前其他科疾病在后
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级《病历书写基本范》涟源市人民医院周松 一 基本要求病历书写基本要求1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关资
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