体检检查表 县(区) 性别 出生 年 月 日民族 文化程度 职业 婚否 籍贯 省市(自治区) 县(区)原毕业学校或工作单位:
体 格 检 查 表姓 名性别出生年月一寸报名照片本人通信地址联系所在单位名称既往病史 4 3 2 1眼科裸眼视力右签字:矫正视力右 度数签字:医师意见:签字:左左 度数色觉: 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩签字:其他 2 1 1 2 1 2 3 2 1五官科听力右 米左 米签字:耳疾:正常 其他 医师意见:签字:
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体 格 检 查 表姓 名性别出生年月婚否(1寸照片)文化程度民族职业籍贯考生本人通讯地址所在单位名 称联系体检医院骑 缝 章既往病史以下内容由体检机构如实填写五官科眼裸眼视力右矫正视力右 矫正度数医师意见(签字)眼科耳鼻喉科口腔科左左 矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编号单颜色识别红绿紫蓝黄耳听力右 米耳疾左
体格检查表 性别 出生 年 月 日 民族 文化程度 职业 婚否 籍贯 省(市自治区) 县(区) 预任部职别 一 相寸
姓 名性别出生年 月 日婚否医院骑缝章文化程度民 族职业籍 贯 市省 县毕业学校或工作单位现详细通讯处邮政编码既往病史(以上由受检者本人如实填写)五官科眼裸眼视力右:矫正视力右: 矫正度数:医师意见:医生签名:左:左: 矫正度数:其他眼病色觉检查彩色图案及编码:单颜色识别:红绿紫兰黄耳听力右: 米耳疾左: 米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽
湖南湘仪实验室仪器开发有限内部审核检查表表单编号:QR-822-02 第 1 页 共 页 受审核部门审核日期陪同人员审 核 依 据ISO9001:2008ISO13485:
海员体格检查表MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARS检 查 日 期: 年 月 日 体检医院盖章:Name性别Sex近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片出生日期Date of birth出生地点Place of birth工作单位Name of shipowner职务Post以下均由检查医师填写涂改无效The fo
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