医疗保险索赔申请单索赔申请指引须知:员工与家属同时索赔时请分开索赔申请单填写每次就诊费用请分栏填写索赔金额和收据金额一致诊治日期和收据日期一致每次就诊的病历与对应的医疗收据放在一起并钉附在索赔申请单后勿粘贴费用类别填写:1—门诊2—住院3—生育有社保的员工必须持医保卡就诊索赔时请提供医疗收据原件费用明细清单门诊病历复印件各项检查报告住院小结复印件报销有效期限以发票日期90日以内报销有效复审请附
团体医疗保险理赔申请书事故者性 别出生日期年 月 日证件类型证件 申请人与事故者关系证件所在单位保单申请人(被保险人)填写申请人(被保险人)填写就诊日期收据(张)申报金额(元)就诊日期收据(张)申报金额(元)共计:就诊次数( )次申报金额( )元收据( )张备注申请人声明与授权:本人授权投保单位向贵办理索赔的一切手续上述各项
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学生医疗保险条款及索赔事项甲方:中国人寿保险汕头分乙方:汕头大学投保对象:在校注册的非定向全日制学生保险期限:2010年9月1日至2011年8月31日保险金额:壹万壹仟贰佰元(其中身故保险金额壹万元意外或疾病门诊医疗保险金额壹仟贰佰元)1指定门诊治疗医院:汕头大学校内校医院2被保险人因疾病需到汕大所属附属医院医治须经汕大校医院同意并出具转诊证明书3门诊医疗费用的检查费每人每天赔付以200元为限
A-19京哈公路长春至德惠段一级公路建设项目(安龙泉互通立交桥工程)索 赔 申 请 单施工单位 合同号 监理单位 编 号 索赔项目:申请依据:证明文件:
国道321线简城至石经寺段路面改造工程索赔申请单承包单位:四川省安岳县宏达建筑工程 合同号:监理单位:四川国际工程监理有限 编 号:监表8索赔项目:国道321线简城至石经寺段路面改造工程总工期索赔申请依据及原因:根据简阳市人民2009年5月15日第33 次议事纪要和2009年10月24次第65次常务会纪要精神贾家场镇和太
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四川成自泸赤高速公路成都至眉山(仁寿)段工程项目索赔申 请 单承包单位:合同号:监理单位:编号: 监表19索赔项目:申请依据:证明文件:索赔金额 元索赔工期天承包人递交日期年 月 日签名驻地监理工程师意见: 签名: 年 月 日总监理工程师意见: 签名: 年 月 日业主/业主代表意见: 签名: 年 月 日
附件1重庆市医疗保险定点医疗机构申请书申 请 单 位─────────── 申 请 时 间 年 月 日 ·重庆市社会保险局监制·医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是 否执业许可证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码营业用房面积法定代表人联系医保分管联系
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