医疗机构名称申请核定表设置单位(人) (章)地 址: 邮编: :申请核定名称:备注:1类别2床位3服务对象4其他 办非营利性□ 非办非营利性□ 营利性□设置地的区(县)卫生计生委初审意见:(章) 年 月 日审查人员意见:签字
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定点医疗机构变更申请表机构名称及编号变更内容变更项目变更后信息1名称2地址3法人代表4诊疗科目5经营性质6开户银行及户名7银行账号8床位设置9医疗机构等级10其他申请人: 申请时间:联系:填 写 说 明一本表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容详细真实二医疗机构向市医疗保险管理局提交本申请书时变更地址的附以下材料:1执业许可证副本复印件
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编号 苏州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位: 申请日期: 苏州市劳动和社会保障局印制填 表 说 明一该表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实二申请内容一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向三机构类型为:医院门
附件1重庆市医疗保险定点医疗机构申请书申 请 单 位─────────── 申 请 时 间 年 月 日 ·重庆市社会保险局监制·医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是 否执业许可证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码营业用房面积法定代表人联系医保分管联系
定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 惠州市劳动和社会保障局印制单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门执 业 许 可 证 号联 系 人联系单位开户银行银行帐号卫生技术人员构成小 计高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合
名称(变更)预先核准申请表申请名称北京慧至教育科技有限原名称(变更名称填写)注册号(变更名称填写)备选字号1智生达4慧之泉2启智通5汇知堂3慧智泉6慧智堂字号许可方式(无此项可不填写)□投资人字号许可□商标授权许可□非投资人字号许可许可方名称()及证照或证件企业类型内资:□有限责任(□国有独资 □自然人独资 □法人独资)□股份有限□全民所有制企业 □集体所有制企业 □股份合作□
医疗机构校验申请书申请单位 (章)法定代表人 (章)(主要负责人)登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期 年 月 日填表说明 1此
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