深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书申请医保定点的药店名称(盖章): 药店上级单位名称(盖章): 送交申请书时间:医保管理机构接收申请书时间:(申请书版本号:2010年8月版)申请医保定点的药店名称:药店营业执照地址:药店营业执照号: 组织机构代码证号:药店药品经营许可证号: 药品经营质量管理规范认证证书号: 开户银
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深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表姓 名性别年龄社会保障卡电脑号转出医院名称转入医院名称临 床 诊 断病情摘要及转诊理由:本单一式三联 第一联:深圳市社会保险基金管理局留存 经治医师: 年 月 日科主任意见:签章: 年 月 日医保办意见:盖章: 年 月 日市社
(1)《北京市基本医疗保险定点零售药店申请书》(2)《药品经营企业许可证》《营业执照》的副本及复印件(3)药品监督管理和物价部门检查合格的证明材料(4)营业和仓储场所资金证明自有场所应当提供房产证明租凭场所应当提交至少2年期的租凭协议和出租房产证明有关部门出具的验资证明材料(5)专(兼)职管理人员及具有药师以上技术职称人员的相关材料和证明(6)经营药品品种清单及上一年度业务往来收支情况统计表
徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位______________________申请时间______________________徐州市劳动和社会保障局印制填写说明?一该表(申请表共四页)用钢笔填写要求字迹工整内容真实二申请内容一栏由零售药店填写申请定点资格的意向三最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写四零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时要附加以下材料:(
临沂市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位(章):————————————— 申请时间 : —————————————临沂市人力资源和社会保障局印制填 表 说 明一本表一式三份用钢笔填写或打印要求字迹工整清晰内容真实二申报单位需同时附以下材料: 1书面申请 2《药品经营许可证》《营业执照》副本《药品经营质量管理规范认证证书》原件 3食品药品监督管理物价部
内江市基本医疗保险定点零售药店管理办法第一章 总 则第一条 为了加强和规范我市基本医疗保险定点零售药店管理根据劳动和社会保障部国家食品药品监督管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》﹙劳社部发【1999】16号﹚和四川省劳动和社会保障厅四川省食品药品监督管理局《关于印发四川省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》﹙川劳发【2000】6号﹚精神结
汕头市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位 申请时间 汕头市劳动和社会保障局印制填 写 说 明一本表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实二申请内容一栏由零售药店填写申请定点资格的意向三最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写四零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时要附以下材料:1药品经营许可证合格证
NO:成都市基本医疗保险定 点 零 售 药 店 申 请 书申请单位_______________申请时间_______________成都市人力资源和社会保障局统一印制药店名称 所有制形式 法人代表 单位地址 邮政编码 联系人 联系 营业执照号 机构代码 药品经营许可证号 GSP认证号 单位开户银行及帐号 人员构成药学技术人员数执业药师: 药师: 营
惠州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位:惠州市民生药业有限申请时间: 2004年5月16日 惠州市劳动和社会保障局印制填 写 说 明一本表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实二申请内容一栏由零售药店填写申请定点医疗机构资格的意向三最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写四零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时要附以下材料:1药品经营企业许可证
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