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吐鲁番市人民医院退药申请单(住院)申请科室 申请医师 患者 年龄 性别 住院病历号 退药患者签名:科室退药人签名:药房退药人签名:以下内容由医师填写:(所退药品通用名称剂型规格数量厂家及领用药品时间) 申请退药原因申请退回药品原因: 申请退药医师签名:临床科室主任与护士长同意并签名:日期: 年 月 日 备注为了保证药品质量和患者用药安全以下药品不能办理退药:(1)生物制品(2
申 请 书中国职工互助保险兰州办事处:本人系 单位职工因 病于 年 月 日至 年 月 日在 医院住院治疗现已出院特申请住院津贴补助金申请人: 年 月 日 :
住院医疗报销申请报告尊敬的县医保中心:我名陈云贵现年70岁系特困破产企业列家桥煤矿退休职工因曾经工作环境恶劣等原因近十年来身体一直不好疾病多达十余多种一直靠住院打针吃药维护生命十多年来医药费自付就花去我近二十万元而我一个特困企业退休人员每月工资几百元仅能解决基本生活而已疾病造成我家极度贫困负债累累家里正常生活都难以维持2010年12月22日我因生病再次到石潭镇人民医院住院治疗入院时我上交医疗卡
云南省精神病医院住院规范知情同意书知情1.住院手续一办理住院费及伙食费手续:住院费:入院预交3000元以上每月24日前按计划预交一个月以上住院费(住院费每月约3500-6000元)医保病人另按规定交医保门槛费720-210元尽快刷通医保卡伙食费:每月伙食费300元(每日10元)预交一个月以上伙食费以后每月24日前按计划预交(住院费和伙食费收据请妥善保存供出院查对)二帮助工作人员为病人换住院服病人物
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住 宿 申 请 表性别系别班级原宿舍号申请事由住宿时间从 年 月 日至 年 月 日 各系别或用人单位意见年 月 日学生主管部门意见年 月 日总务处意见年 月 日学生申请及同意条款本人在住宿期间表示愿意遵守以下条款:自觉遵守漳州科技学院住宿管理制度和学生留校通知的有关规定本人认真执行宿舍卫生管理制度自觉维护
《附件一》住 宿 申 請 書本人_________________申請住宿於大億麗緻酒店提供宿舍願遵守所有宿舍條規住宿日期自____________________起如有違反規定將依住宿規定處份恐口說無憑特立此約以為憑證住宿者簽名:蓋章:身分證字號:聯絡地址:聯絡電話:家長簽名: 蓋章:身分證字號:聯絡電話:名稱:大億國際酒店蓋章:統一編號:12722734聯絡地址:台南市西門路一
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