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编号 苏州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位: 申请日期: 苏州市劳动和社会保障局印制填 表 说 明一该表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实二申请内容一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向三机构类型为:医院门
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附件1重庆市医疗保险定点医疗机构申请书申 请 单 位─────────── 申 请 时 间 年 月 日 ·重庆市社会保险局监制·医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是 否执业许可证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码营业用房面积法定代表人联系医保分管联系
定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 惠州市劳动和社会保障局印制单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门执 业 许 可 证 号联 系 人联系单位开户银行银行帐号卫生技术人员构成小 计高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合
填 写 说 明一本表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实二医院等级一栏由医院填写其他类别的医疗机构不填写三基本医疗保险管理部门一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门四申请内容一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向五最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写六医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时要附以下材料:1执业许可证副本
定点医疗机构变更申请表机构名称及编号变更内容变更项目变更后信息1名称2地址3法人代表4诊疗科目5经营性质6开户银行及户名7银行账号8床位设置9医疗机构等级10其他申请人: 申请时间:联系:填 写 说 明一本表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容详细真实二医疗机构向市医疗保险管理局提交本申请书时变更地址的附以下材料:1执业许可证副本复印件
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附件1重庆市医疗保险定点医疗机构申请书申 请 单 位─────────── 申 请 时 间 年 月 日 ·重庆市社会保险局监制·医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是 否执业许可证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码营业用房面积法定代表人联系医保分管联系
重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申 请 单 位─────────── 申 请 时 间 年 月 日 ·重庆市医疗保险管理中心统一印制·填 写 说 明 1本表请用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实2特需病房床位是指收费超普通床位标准的床位 3申请内容填写申请医疗保险定点医疗机构的
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