人工血管切开探查取栓术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术人工血管搭桥术后出现吻合口内膜增生血栓形成或自身动脉硬化发展等可能导致人工血管闭塞肢
气管切开术知情同意书患者 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议:医生已告知患者有 为保证气道通畅改善呼吸功能需要在 麻醉下进行气管切开术手术潜在风险和对策:医生已告知我及家属如下气管
平遥县人民医院剖腹探查术知情同意书患者性别年龄病历号疾病名称和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术潜在风险和对策:医生告知我如下可能发生的风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同医生告诉我可与我的医生
知情同意书审查工作表(免知情同意)项目申办方伦理审查编号主要研究者一利用以往临床诊疗中获得的病历生物标本的研究申请免除知情同意:□是□否(如否跳过)研究目的是重要的:□是□否□不涉及研究对受试者的风险不大于最小风险:□是□否□不涉及免除知情同意不会对受试者的权利和健康产生不利的影响:□是□否□不涉及受试者的隐私和个人身份信息得到保护:□是□否□不涉及若规定需获取知情同意研究将无法进行(病人有
心脏异物探查知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 患有心脏异物(感染外伤)需要在 麻醉下进行 手术 心脏异物可位于心包膜腔心肌或心腔内绝大多数异物是由心脏穿入性创伤所造成但身体其它部位创伤异物进入较
食管切除手术知情同意书患者:性别:年龄:病历号:疾病介绍和治疗建议医生已告知我的食管患有 需要在全麻下进行 手术食管疾病包括食管的先天性畸形运动功能障碍炎症和肿瘤有些无症状或症状轻微对健康影响不大有些则影响进食甚至威胁生命诊断需根据
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气管插管气管切开知情意见书?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 门诊号_________????????? 住院号????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????
荧光素眼底血管造影检查知情同意书xxx医院眼科荧光素眼底血管造影检查知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病视网膜变性疾病视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病高血压病血液病免疫性疾病等在眼底的并发症上述疾病均可引起患者视力损害延误诊治可造成诸如玻璃体出血新生血管性青光眼牵拉性视网膜脱离等更严重眼并发症甚至失明医生已告知我患眼底疾病需要进行荧光素眼底血管造影检查
使用人血白蛋白知情同意书现将使用白蛋白过程中及使用后可能出现的风险并发症和意外情况向患者及家属(委托人)进行交代:1 静脉用人血白蛋白属于血液制品存在感染血源性传染性疾病如艾滋病梅毒肝炎(乙肝丙肝等)巨细胞病毒或EB病毒疟疾等2 不良反应如过敏反应发热反应3 输血液制品引起的其它疾病4 其它难以预料的意外情况5 自购药品的安全性有效性不能保证6 如出现上述意外情况可能导致实际费用较预计费用明显增加
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