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学习内容体温单体温单体温单体温单电子病历电子病历关于危重护理记录单使用范围格式要求内容要求内容要求内容要求格式要求格式要求 ——日常护理记录内容要求医嘱单及查对医嘱临时医嘱单建议意见
病历书写规范前 言第一章 病历书写的意义第二章 病历的组成及书写注意事项第三章 住院病历第四章 门诊病历书写格式及内容要求第五章 急诊病历及加强医疗病房记录书写要求 《病历书写规范》前 言病历是指医务人员通过对病人的问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得的有关因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量学术水平及管理水平因此成为各级医疗单位的要点目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的
门诊病历一.书写内容(一)初诊封面应填写性别年龄婚姻职业住址重要检查项目(如X线片心电图B超CT等)过敏药物就诊日期主诉病史 现病史与本次疾病有关的过去史个人史和家族史体检 一般情况阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征实验室检查和特殊检查初步诊断(写在右下角)处理意见(包括进一步检查给药种类及时间建议及疫情报告等)医师签全名复诊日期时间重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应也要记录必要的病
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病历书写规范返修及要求检查结果回报后病历中做分析有记录现病史内容过于简单欠完整上级医师查房无指导意义记录病情恢复病程要里有客观依据首页填写不全要留直系家属的鉴别诊断内容过简诊断依据(西医)写明主症查体辅助检查不能写根据主症查体辅助检查诊断为XX病中草药中成药中药西治诊治要有辩证治则中药西治也要有辩证治则检查阳性结果记入病程写分析后续要有处理意见新增加的诊断要有诊断依据复查出院要有记录出院诊断里
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写规范一入院记录 (一)主诉 指促使患者就诊的主要症状体征 及持续时间 特殊情况有例外: 1已确诊的慢性病复诊病例无症状体征时主诉可写作:确诊××病×个月为复诊再次入院此情况不作为以诊断代替主诉 如确诊白血病3个月为再次化疗入院或右前臂骨折内固定术后1年为复诊入院入 院 记 录
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写规范主讲人:邓贵主要内容护理病历的定义护理病历的重要作用书写护理病历总原则护理病历书写的基本要求护理病历书写的基本规范护理病历书写中的常见问题一护理病历的内涵(一)护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字符号图表等的总和是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载主要内容包括体温单长期医嘱单临时医嘱单护理
记录与患者医疗过程相关的一切:症状与体征化验与辅助检查诊断与治疗患者或家属意愿医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流 法律意识 真实客观病程日志: 病情变化(症状) 体检结果(体征) 化验检查结果
第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历应当符合
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