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  混凝土浇筑令施工单位工程名称浇筑日期部位标号方量是否商砼搅拌站名称塌落度天气情况相关人员到岗情况振捣工：看护钢筋工：看护模板工： 电 气：水 暖：其他人员：机械配置情况使用振捣棒试件模具塌落度桶施工单位自检情况模板自检情况： ：钢筋自检情况： ：

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  混凝土浇筑令施工单位：河南宏盛建筑有限 序号：11工程名称管道三 世纪花园二标段A13致：中牟建设工程监理 三层XBQL模板安装 工作已完成按有关规定进行了自检符合规范及设计要求申请浇筑混凝土施工施工单位自检测量轴线标高：符合要求复核人：冯五勤钢筋规格保护层：20mm专检员：吴留柱模板尺寸标高：符合要求专检员：吴留柱安装位

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  混　凝　土　浇　筑　令编号：　工程名称平顶山金玉花园小区9楼合同编号　浇筑部位设计要求C20浇筑时间 2009 年 月 日至2009 年 月 日浇筑量m3以下内容是否通过验收(通过的项目请填验收人)1钢筋4测量7空调通风2模板5给排水8弱电3材料6强电9其他以下材料进场的数量质量能否满足本次浇捣要求1砂4掺合料12石子5外加剂13水泥6外加剂2材　　　料　　　用　　　量

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  市政配套附属工程混凝土浇筑令申请时间： 2013年 月 日 编 号： 工程名称道路C25砼垫层砼强度C25隐蔽部位隐蔽验收意见该部位连砂石层已施工完成经检查符合设计要求和CJJ1-2008施工验收规范规定同意隐蔽可进行下下道工序施工施工单位意见现场负责人签字：

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  混　凝　土　浇　筑　令工程名称:马涧新村3楼　　　　　　　　　　　　　　　 　　编号:浇筑部位基础垫层设计要求Ｃ10浇筑量 165m3浇筑时间2010年8月19日预计砼抗压试块3组标准试块1组同条件试块2组以下内容是否已通过验收(通过的项目请填验收人)1钢筋4暖管预埋2模板5电管预埋3水管预埋6材料商混以下材料进场的数量质量能否满足本次浇筑要求1砂合格3水泥合格2石子合格4外加剂合格混凝

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  混 凝 土 浇 筑 令编号： 工程名称新建龙岩至厦门铁路工程南靖站合同编号漳路翔通合字第2010034浇筑部位站房1316×BG轴承台地梁设计要求C30浇筑时间2010年8月31日至2010年9月1日浇筑量270m2以下内容是否通过验收（通过的项目请填验收人）1钢筋4测量7空调通风2模板5给排水8弱电3材料6强电9其他以下材料进场的数量质量能否满足本次浇捣要求1砂

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  混凝土浇筑令工程名称：朝歌明珠中央商务区云梦大厦 编号： 致：河南泰昌建设管理咨询有限（监理单位） 我单位施工的云梦大厦工程 基础筏板 已具备浇筑混凝土条件申请于2013年 月 日浇筑混凝土请批示施工单位：河南省广厦建设工程有限 质检员： 日 期：2013年

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  混　凝　土　浇　筑　令编号：　工程名称陕西福寿花苑小区合同编号　浇筑部位　基础垫层设计要求C15浇筑时间2014 年 3 月 14 日至 年 月 日浇筑量48m3以下内容是否通过验收（通过的项目请填验收人）1钢筋4测量7空调通风　2模板5给排水8弱电　3材料6强电9其他商砼　以下材料进场的数量质量能否满足本次浇捣要求1砂4外加剂1掺拌料　2石子5外加剂2LSP防冻　3

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  混凝土浇筑令工程名称工程部位混凝土标号施工单位监理单位浇筑方量钢筋模板是否已验收预埋件是否安装到位现场是否具备浇筑条件预计浇筑时间填写人质检员签发人备注：本表一式四份工程部试验室质检部搅拌站各一份 :

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  混凝土浇筑令编号：工程名称浇筑部位混凝土标号坍落度要求外加剂种类浇筑方量该部位的钢筋模板水电安装和预埋件等均按设计图纸及规范要求安装完毕支撑体系已按照方案要求搭设并已经通过监理工程师的现场验收质量报验齐全钢筋模板看护人员已落实到位现场施工用水电畅通振捣设备及混凝土施工人员已经到位现场防雨防冻措施已经落实已具备混凝土浇筑条件各种准备工作就绪计划在 年 月 日 时至