附件:病历书写质量评比标准(试 行)信阳市第一人民医院二〇一二年四月 一住院病历质量评价标准的使用说明1本标准适用于本院的终末病历质量评价2首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历一律取消获奖资格3病历评价总分100分甲级病历>90分 80分<乙级病历≤90丙级病历≤80分 4表中所列单项否决项共计10项缺入院记录直接扣25分余9项扣10分 5每一书写项目
信阳市第一人民医院2012年病历质量评比活动实施方案 为加强病历质量管理规范病历书写行为提高病历质量加强内涵建设保证医疗质量和医疗安全推动三好一满意活动的深入开展根据国家和省医疗质量万里行活动方案卫生部《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》和《河南省病历书写基本规范实施细则(试行)》等结合我院实际制定本活动方案 一指导思想 坚持以科学发展观为指导坚持以人为本以病人为中心的服务宗旨加强医
XX医院住院病历质量评估表科室 住院号 诊断 床位医师 入院日期 项目缺?陷?内?容扣分标准扣分病案首页10分医疗信息未填写(指空白首页)单项否决传染病漏报单项否决血型或HBsAgHCV-AbHIV-Ab书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任主(副主)任医师签字2医院感染未填2药物过敏未填写2不规范
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住院病历书写质量科室评价标准患者 住院号 主管医师 评价医师 得分 项目 分值书写标准及要求评价标准及扣分基本要求4中文书写格式墨水统一内容完整字迹清晰无涂改修改错字用双横线划在错字上同页不超3处或10个字48小时内上级医师修改签名注明修改时间有涂刮粘贴擦每处扣1分修改不及时未签全名签名不认空项一处扣分病案首页
河北省住院病历书写质量评估标准医院: 科别: 患者: 病案号:项目分值基本要求 缺 陷 内 容扣分标准备注病案 首页10分准确填写首页各项不能有空项出院诊断未填写单项否决 手术信息未填写或填写错误(指手术科室并做了手术的病历)单项否决无主(副主)任医师签字 (二级以下医院无科主任签字)5入
住院病历质量评价标准牛建华第一条 病案首页医疗信息未填写(空白首页)??? 系病案首页中临床医师所填写的内容应在患者出院前由住院医师准确完整地填写出院病历不应有空白首页出现第二条 ?血型HBsAgHCV-AbHIV-Ab书写错误???????? 住院医师应将患者住院期间检查的血型HBsAgHCV-AbHIV-Ab的结果准确填写在首页血型HBsAgHCV-AbHIV-Ab一栏中不得有误 经医院主管部
医疗机构门诊病历书写质量评估标准一门诊出诊病历(100分)书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目5门诊病历首页必须有患者(病案号)每次就诊要填写日期(病情急重者还要填写时间具体到时分)科别性别年龄(新生儿婴儿具体到日月龄)缺就诊日期(急诊时间)扣2分缺患者科别(病案号)扣2分缺性别年龄扣1分主诉5初诊患者必须有主诉但不必冠以主诉字样主诉要简明扼要重点突出缺主诉扣5分主诉描
住院病历质量评价标准一病案首页:10分基本要求:准确填写首页各项不能空项缺陷内容:(1)首页医疗信息未填写即为乙级病历病历书写不使用蓝黑墨水碳素墨水书写即为乙级病历(2)传染病漏报即为乙级病历(3)缺科主任或副主任医师以上人员签名 扣3分(4)缺主治医师签名扣2分(5)缺住院医师签名扣2分(6)门(急)诊诊断未填写扣1分(7)门(急)诊填写有缺陷扣分(8)入院诊断未填写扣2分(9)入院诊
住院病历质量评价标准(试 行)说 明一本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准第十二部分病案管理质量只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)二对环节病历质量进行评价时按评价标准查找病历中存在的缺陷但不评定病历等级可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价例如:抽查手术患者手术后三天非手术患者入院后五天的病历三
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