一门(急)诊病历基本要求(1)门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中医务人员对患者诊疗活动过程的记录包括病史体格检查相关检查诊断及处理意见等记录(2)门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影像学检查等(3)门(急)病历书写应当客观真实准确及时完整(4)病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以
医 疗 机 构 名 称门(急)诊 病 历 续 页 科别: 就诊时间: 年 月 日 时 分(急诊)
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级同仁医院门诊病历门诊处方住院病历规范:.trguah门诊初诊病历的质量要求一般项目:门诊病历的封面内容填写完整包括性别年龄(岁)职业婚否籍贯住址或工作单位等主诉主要症状或体征时间不超过20字能产生第一诊断现病史简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因性质持续的时间缓解的
门诊病历与处方书写规范一门(急)诊病历书写基本要求 1门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中医务人员对患者诊疗经过的记录包括病史体格检查相关检查诊断及处理意见等记录 2门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影象学检查等 3病历书写应当客观真实准确及时完整 4门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水可以使
门诊病历和处方的书写规范(门诊病历封面内容按要求需要全部填写)西医门诊病历的书写门诊初诊病历主诉:即本次就诊的主要症状体征及持续时间要求能导出第一诊断现病史:即反映本次疾病起始演变诊疗过程及效果既往史:包括与本次诊断相关的既往史个人史过敏史及家族史查体辅助检查诊断(IMP)处理(Rx)医师签全名并盖章整洁有序字迹清楚不能涂改门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有:(1)须描述治疗后自觉症状变化
医 疗 机 构 名 称门(急)诊 病 历 续 页 科别: 就诊时间: 年 月 日 时 分(急诊)
4患者在其他医院所做检查应注明该医院名称及检查日期9门诊病历住院证可用圆珠笔书写字迹应清晰易认诊断名称规范按主要诊断次要诊断排列未明确诊断可在病名后根据病变可能性大小顺序排列上次诊治后的病情变化治疗反应 (不可用病情同前)年月日 医院 科门诊复诊患者仍腹泻无腹痛….体检:着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征需补充的辅检三次不能确诊的患者接诊医师应请上级医师会诊上级医师应写明会诊意见及会诊日
黄麓镇中心卫生院门诊病历录入规定(试行)一门诊病人信息应详细填写不能漏项二诊断必须填写手工诊断做为前面诊断的补充三家庭住址应详细到村不能以合肥或黄麓等简单地名四12岁以下儿童需填写监护人有学校的需要填写学校名称五应填写如确实无法提供的应填写(不详或无)六主诉:患者就诊的主要症状及持续时间要求精练七现病史:全面记录病人此次就诊的主要病史内容应包括:发病情况主要症状体征的特点及演变情况伴随症状
门(急)诊病历书写基本规范 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历 第二条?病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为 第三条?病历书写应当客观真实准确及时完整规范 第四条?病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计
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