通 知 定于6月26日举办病历书写比赛经过院部考评选拔综合能力突出的员工代表我院参加比赛代表队伍由外科:xxxx内科:xxxx组成请各科主任安排好他们的工作参赛人员要对照市一院医疗竞赛通知认真准备力争取得优异成绩 2014年6月20日 :
病历书写第一节病历书写的基本要求1.住院病历不可代替入院记录在病史询问及体格检查时住院医师应指导实习医师进行2. 入院记录及首次病程记录须在采集病史及体格检查后进行综合分析整理后书写所有内容须确实可靠简明扼要避免含糊笼统及主观臆断对阳性发现应详尽描述有鉴别诊断价值的阴性结果亦应列入各种症状和体征须用医学术语记录不得用诊断名词患者提及以前所患疾病未得到确诊的其病名应附加引号对与本病有关的疾病应
急性牙髓炎的病历主诉:左上后牙剧烈疼痛四天现病史:患者三天前自觉左上后牙自发性阵发性剧烈疼痛遇冷热刺激疼痛加重并放射 到同侧头面部昨天夜间疼痛剧烈不能睡眠今来就诊 检查:⊥6远中邻面深龋露髓探诊()叩诊(—)冷诊(敏感)刺激去除后疼痛持续较长时间无松动牙龈无红肿X线片根尖周影无明显异常诊断:⊥6急性牙髓炎治疗计划:⊥6根管治疗处置:交代治疗方案和费用患者知情同意2利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉
1护理病历书写的目的 通过记载患者的提供观察患者病情动态变化的第一手作为医护交流和护理科研的来源提供法律依据2护理病历书写的特点 2. 1是反映患者在诊疗护理过程中的健康状态和治疗护理的记录 是护士对患者有系统的完整的护理全过程的记录 2. 3体现护理程序:评估诊断计划实施评价 有助于护士形成评判性思维总结实践经验提高护理水平 3护理病历书写的基本要求 3. 1书写应客观真实准确及时完
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写 概 述 定义: 病历是临床医生根据问诊体格检查实验室和其他检查获得的经过归纳分析整理按照规定的格式而写成的是关于病人发病情况病情发展变化转归和诊疗情况的系统记录概 述病历的重要性: 1)病历为医疗教学与科研提供重要的基本 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3)可作为健康保健档案
病历书写 中山医院呼吸科张 新定 义 病历是临床医生根据问诊体格检查实验室和其他检查获得的经过归纳分析整理按照规定的格式而写成的是关于病人发病情况病情发展变化转归和诊疗情况的系统记录是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学科研的宝贵是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷伤残鉴定的法律依据病历的重要性病历书写的种类住院病历
入院记录(住院志)首次病程记录日常病程记录会诊记录转科记录接收记录死亡记录3.交班小结扼要记述病人主要病情诊治情况手术病人的手术方式和术中发现计划进行而尚未能及时施的诊疗操作特殊检查和手术病人目前的病情和存在问题今后诊疗意见解决方法和其他注意事项 永久心脏起搏器植入术 :冯克基 性别:男 年龄:83岁 住院号:272600 临床诊断:心律失常窦房传导阻滞 植
一病历书写的重要性(二)主诉≤20字(一)以时间为轴线(葡萄藤) (四)目前状况:包括精神饮食睡眠二便体重等四体格检查的书写五辅助检查 1. 病例特点首次病程记录示例(续)八手术记录的书写病程记录(示例)3转科记录8会诊记录(含会诊意见)12出院记录附手术切口愈合等级小 结
Click 医疗文件——最最重要的医疗活动记录(凭据)个人能力的展示医疗知识经验水平逻辑思维概括总结文辞修饰问与答直奔主题您哪不舒服为啥看医生掌握话题的方向适当地举例和比喻气短:上几楼时气短拎几斤菜气短开放式的提问避免诱导问诊隐私的保护平等对话语言通俗扎实的专科知识和广博的相关学科知识病程中患者无食欲减退进行性消瘦吞咽困难无恶心呕吐黄疸发热(鉴别诊断) 无呕血鲜血便(鉴别诊断)为进一步诊治收住院既
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