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住院患者自理能力评估表病区: 床号:: 性别: 年龄: 住院号: 诊断:项目评估内容分值评估时间及得分洗澡准备好洗澡水后可自己独立完成洗澡过程5在冼澡过程中需他人帮助0修饰可自己独立完成 5需他人帮助0进食可独立进食10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人或留置胃管0穿衣可独立完成10需部分帮助 5需极大
住院患者生活自理能力评估单科室 床号 性别 年龄 住院号 日常生活活动能力(ADL)Barthel指数评定量表项目完全独立需部分协助需极大帮助完全依赖项目得分1进食1052洗澡503修饰504穿衣10505控制大便105(偶尔失禁)0(失禁)6控制小便10507如厕10508床椅转移1510
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XXXX 医 院患者入院护理评估单__ __ 性别: □男 □女 年龄__ _岁 科室___ _ 床号__ _ 住院病历号 民族___ 职业____ _文化程度 入院诊断 入院日期时间___
: 性别: 年龄: 住院日期: Barthel指数(BI)评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050——2洗澡50————3修饰50————4穿衣1050——5控制大便1050——6控制小便1050——7如厕1050——8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050——Barthel指数总分: 分注:根据患者的实际情况在每个项目对应的
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高密市人民医院患者入院转入护理评估表科室 床号 性别 年龄 岁 住院号 入院转入时间 入院转入诊断 入院转入方式:□步行 □轮椅 □平车 □其他 既往史:□无 □糖尿病
天愿民医院住院患者入院评估表 性别 年龄 床号 住院号 一般职业: 民族: 宗教信仰: 文化程度: 文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 大专□
老年人生活自理能力评估表评估事项内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判定评分⑴进餐:使用餐具将饭菜送入口咀嚼吞咽等活动评分:○独立完成0—0○需要协助如切碎搅拌食物等3○完全需要帮助5⑵梳洗:梳头洗脸刷牙剃须洗澡等活动评分:○独立完成0○能独立地洗头梳头洗脸刷牙剃须等洗澡需要协助1○在协助下和适当的时间内能完成部分梳洗活动3○完全需要帮助7⑶穿衣:穿衣裤袜子鞋子等活动评分:○独立完成0
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