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  2 儿科病史采集一般项目、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人、住址（详细到门牌号）、联系、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等记录年龄时应填写实足年龄 主诉1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20个字2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代

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  发热(一)现病史病因诱因 有无创伤受凉症状特点 起病缓急患病时间持续时间热度热型加重和缓解因素伴随症状 畏寒寒战结膜充血单纯疱疹出汗肝脾淋巴结肿大紫癜皮疹昏迷等一般状态 发病以来的饮食体重睡眠二便诊疗经过 (1)是否到其他医院就诊过做过何检查检查结果如何 (2)治疗用药情况疗效如何(二)相关病史 1. 是否有药物过敏史外伤史2.既往有无类似发作有无传染病接触史疫水接触史职

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  病史采集 1现病史 首先要问诱因然后问病情的发生发展接下来要问诊疗经过做过哪些检查用过何种药2相关病史 主要是指既往史个人史家族中和该疾病有关的一些内容比如上消化道出血就要问有没有肝炎肝硬化血吸虫（这点很容易忘）饮酒史等等每个疾病都要问药物过敏史两部分一定要分条分项写字迹务必清晰工整病例分析 1诊断 第一诊断基本都对但高血压要分级分危险组糖尿病要分1型2型心绞痛要分型次要诊断要写全Hb低

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  病史采集 发热 简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。 一、 问诊内容（一） 现病史1． 根据主诉及相关鉴别询问a． 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？b． 鼻塞性质和鼻分泌物情况。c． 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d． 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2． 诊疗经过a． 是否到医院看过？做过哪些检查？b． 用过何种药物及其他治疗，效果如何

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  2015年3月24日外科病人临床采集与分析第一临床学院外科学教研室教课教师 殷朔 职称 教授一、外科病人临床采集的方法1问诊：主诉病史采集2体格检查：全面细致熟悉特殊体征细致有序体检的连续性3辅助检查二、病历的书写1 外科情况2 病程记录：首次病程记录一般病程记录术后病程记录其他记录3手术记录:术前小结、手术记录三、辅助检查的合理选择1 常规检查2实验室检查3 影像学检查

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  0职 业 医 师 病 史 采 集试题编号：001 简要病史：男性56岁发热伴右下肢皮肤红痛一天 要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 时间：7分钟 诊断：右下肢丹毒 总分：15分 一问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 发病诱因有否足癣皮肤破损等(1分) ② 发热情况具体体温有无寒战(2分