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  2 儿科病史采集一般项目、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人、住址（详细到门牌号）、联系、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等记录年龄时应填写实足年龄 主诉1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20个字2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代

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  儿科病史采集和体格检查温州医学院第二临床医学院儿科教研室张维溪 E-mail:z112@1教 学 目 的【掌握】儿科病史询问及体格检查方法【熟悉】病史及体格检查内容2教 学 重 点、难点重点：儿科病史记录和体检方法难点：儿科体格检查，儿科病历书写3问诊定义：向患者及相关人员获取病史。病史采集（History taking）。问诊是获得诊断依据的重要手段。问诊是了解病情的主要方法 。问诊可为

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  病史采集 发热 简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。 一、 问诊内容（一） 现病史1． 根据主诉及相关鉴别询问a． 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？b． 鼻塞性质和鼻分泌物情况。c． 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d． 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2． 诊疗经过a． 是否到医院看过？做过哪些检查？b． 用过何种药物及其他治疗，效果如何

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  2015年3月24日外科病人临床采集与分析第一临床学院外科学教研室教课教师 殷朔 职称 教授一、外科病人临床采集的方法1问诊：主诉病史采集2体格检查：全面细致熟悉特殊体征细致有序体检的连续性3辅助检查二、病历的书写1 外科情况2 病程记录：首次病程记录一般病程记录术后病程记录其他记录3手术记录:术前小结、手术记录三、辅助检查的合理选择1 常规检查2实验室检查3 影像学检查

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  发热(一)现病史病因诱因 有无创伤受凉症状特点 起病缓急患病时间持续时间热度热型加重和缓解因素伴随症状 畏寒寒战结膜充血单纯疱疹出汗肝脾淋巴结肿大紫癜皮疹昏迷等一般状态 发病以来的饮食体重睡眠二便诊疗经过 (1)是否到其他医院就诊过做过何检查检查结果如何 (2)治疗用药情况疗效如何(二)相关病史 1. 是否有药物过敏史外伤史2.既往有无类似发作有无传染病接触史疫水接触史职

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  病史采集 1现病史 首先要问诱因然后问病情的发生发展接下来要问诊疗经过做过哪些检查用过何种药2相关病史 主要是指既往史个人史家族中和该疾病有关的一些内容比如上消化道出血就要问有没有肝炎肝硬化血吸虫（这点很容易忘）饮酒史等等每个疾病都要问药物过敏史两部分一定要分条分项写字迹务必清晰工整病例分析 1诊断 第一诊断基本都对但高血压要分级分危险组糖尿病要分1型2型心绞痛要分型次要诊断要写全Hb低

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  新生儿病史和体格检查　　病史和体格检查是诊断疾病的重要必须认真正确的对待对所得要加以分析去伪存真由此及彼由表及里加以整理和补充辅以实验室的检查可得出正确的诊断新生儿体格检查项目虽与儿科相仿但也有新生儿的特点新生儿病情常比较严重变化快入院时可先问简略病史和作必要的体检即时进行治疗紧急处理妥善后再详细询问病史和作全面的体格检查以免延误治疗　　【新生儿病史的特点】　　新生儿病史通常由其父母或其它