表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省(自治区直辖市) 市(地州盟) 县(市区) 街道(乡镇) 社区(村)编号(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和(5)监护人(6)与监护人关系(7)符合线索调查问题清单第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签
表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间:自 年 月 日 至 年 月 日填报单位: 报告人: 填报时间: 年 月 日患者性别年龄患者编号失访原因2 死亡原因3注:1.该表由社区卫生服务中
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贵州省重性精神疾病患者排查基本信息登记表____遵义__市_汇川区_乡社区贵阳路村居委会 填报人 马登万 编号性别年龄患病年限(年)是否外出务工过(时间)是否治疗过是否有低保纳入医保情况联系人联系城镇职工医保城
附件2 重性精神疾病患者随访服务记录表: 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日危 险 性0(0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) □目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外
芜湖市重性精神疾病项目管理现状调查表指导语:本表只作为重性精神疾病管理项目的摸底调查研究之用了解各县区重性精神疾病患者管理现状为日后进一步提高精神疾病项目管理提供参考请各机构如实填写(电子邮箱: mailto: 传真:0553-3834172联系人:余腊英)(请各社区卫生服务机构乡镇卫生院填写一份于5月15日前以各县区为单位报送谢谢)填表机构:芜湖县陶辛镇卫生院 日期:
表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表: 编号□□□-□□□□□随访日期 年 月 日危险性0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) □目前症状1幻觉 2交流困难
重症精神病患者随访表: 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □□
重性精神疾病患者随访服务记录表: 编号:随访日期 年 月 日危险性0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其
重性精神疾病患者随访服务记录表: 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
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