贵州省重性精神疾病患者排查基本信息登记表____遵义__市_汇川区_乡社区贵阳路村居委会 填报人 马登万 编号性别年龄患病年限(年)是否外出务工过(时间)是否治疗过是否有低保纳入医保情况联系人联系城镇职工医保城
表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间:自 年 月 日 至 年 月 日填报单位: 报告人: 填报时间: 年 月 日患者性别年龄患者编号失访原因2 死亡原因3注:1.该表由社区卫生服务中
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重性精神疾病患者个人信息补充表: 编号□□□-□□-□□□□-□□监护人与患者关系监护人住址监护人辖区村(居)委会联系人初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
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附件2 重性精神疾病患者随访服务记录表: 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日危 险 性0(0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) □目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省(自治区直辖市) 市(地州盟) 县(市区) 街道(乡镇) 社区(村)编号(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和(5)监护人(6)与监护人关系(7)符合线索调查问题清单第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签
附件:贴照片处贵州省残疾人基础信息登记表(个人填报用表)户籍地: 乡(镇街道) 村(社区)家庭住址: 个人基本信息(表示必填?表示单选□表示可以多选选择两种以上残疾类别即为多重残疾)个人情况姓 名公民身份出生日期性
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