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腰穿知情同意书患儿,住院号,床,男/女,诊断: 。拟行腰穿抽取脑脊液进行常规生化检查及培养以明确是否存在中枢神经系统损害,腰穿时可能出现如下情况:局部感染、出血;术后局部疼痛;脑脊液漏;脑疝;穿刺不成功需再次腰穿;以及其他一些不可预知的后果。若家长同意,请签字:家属:与患儿关系: 告知医生:年月日
骨髓穿刺知情同意书患者:性别:年龄:住院号:病房号:病床号:术前诊断:拟行手术名称:为了明确诊断及除外一些血液系统疾病,患儿需行骨髓穿刺检查,在此过程中可能出现局部、髓内及全身感染、麻醉意外、下肢瘫痪及疼痛、出血等情况,特别是血小板减少或功能不正常者,因不能合作更容易出现重要脏器出血及心脑血管意外。特向患儿家长交待上述情况,患儿家长同意并签字为证。 告知医生(签字盖章): 年 月日患方意见
医院腹腔穿刺术知情同意书患者性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议:医师已告知我患有 需要在 麻醉下进行腹腔穿刺术腹水过多指过多的游离液体在腹腔内积聚腹水可有肝脏病心脏病肾脏病结核病恶性肿瘤等疾病引起各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病腹水形成时常有腹胀腹部膨隆双下肢水肿尿量减少等表现腹腔穿刺术的目的是:□明确腹腔积液的性质协助诊断
胸腔穿剌术知情同意书患者: 性别: 年龄: (岁) 科室: 床号:住院号: 门诊号:本人因 等不适症状到该医院检查经治医师对我的病史进行了详细询问对我的身体进行了全面检查并做了必要的辅助检查经治医师告诉我目前对我的病症初步考虑为 为了明确诊断或治疗医师告诉我需要实施胸腔穿剌术 我经过考虑同意接受胸腔穿剌术在我明确
胸 腔 穿 刺 术 知 情 同 意 书 患者??????? ??? 性别?? ??? 年龄??? ?? 民族?? ???术前诊断??????????????????????????????????????? 根据您的病情您需要实施胸腔穿刺术该操作是一种有效的治疗手段一般来说是安全的但由于该操作具有创伤性和风险性因此医师不能向您保证操作效果因个体差异及某些
六盘水市第二人民医院腹腔穿刺术知情同意书患者 性别 年龄 科室 床号 住院号 情况介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 术腹水指过多的
全肺灌洗知情同意书四川省中医院成都中医药大学附属医院全肺灌洗知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 侧胸腔患有 需要在 麻醉下进行 手术□肺泡蛋白质沉积症是肺泡和细支气管腔内充满
陇西县第三人民医院输血治疗知情同意书姓 名性别年龄科别住院(门诊)号输血目的主要诊断输血指征输血前检测ALT HBSAg Anti-HCV HBeAg Anti-HBe Anti-HIV Anti-HBS Anti-HBC 梅毒输血成分□红细胞悬液□新鲜冰冻血浆□普通冰冻血浆□血小板□冷沉淀拟定
XXXXXXX医院输血治疗知情同意书:______ 性别:__年龄:__科室:___ 床号:___ 住院号门诊号:___临床诊断:孕:___产:___ 妊娠___周入院:___合并:_____________输血目的:______________输血史:无有 孕_______ 产_____输血成分:______________________________________输血前检
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