腰穿知情同意书患儿,住院号,床,男/女,诊断: 。拟行腰穿抽取脑脊液进行常规生化检查及培养以明确是否存在中枢神经系统损害,腰穿时可能出现如下情况:局部感染、出血;术后局部疼痛;脑脊液漏;脑疝;穿刺不成功需再次腰穿;以及其他一些不可预知的后果。若家长同意,请签字:家属:与患儿关系: 告知医生:年月日
骨髓穿刺知情同意书患者:性别:年龄:住院号:病房号:病床号:术前诊断:拟行手术名称:为了明确诊断及除外一些血液系统疾病,患儿需行骨髓穿刺检查,在此过程中可能出现局部、髓内及全身感染、麻醉意外、下肢瘫痪及疼痛、出血等情况,特别是血小板减少或功能不正常者,因不能合作更容易出现重要脏器出血及心脑血管意外。特向患儿家长交待上述情况,患儿家长同意并签字为证。 告知医生(签字盖章): 年 月日患方意见
六盘水市第二人民医院腰椎穿刺术知情同意书患者性别年龄病历号手术潜在风险和对策医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出一我理解任何麻醉都存在风险二我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命三我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:1)穿刺过程中可能会出现如下危险:穿刺部位出血:包括皮肤软组织出血甚至椎管内出血蛛网膜下
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医院腹腔穿刺术知情同意书患者性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议:医师已告知我患有 需要在 麻醉下进行腹腔穿刺术腹水过多指过多的游离液体在腹腔内积聚腹水可有肝脏病心脏病肾脏病结核病恶性肿瘤等疾病引起各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病腹水形成时常有腹胀腹部膨隆双下肢水肿尿量减少等表现腹腔穿刺术的目的是:□明确腹腔积液的性质协助诊断
胸腔穿剌术知情同意书患者: 性别: 年龄: (岁) 科室: 床号:住院号: 门诊号:本人因 等不适症状到该医院检查经治医师对我的病史进行了详细询问对我的身体进行了全面检查并做了必要的辅助检查经治医师告诉我目前对我的病症初步考虑为 为了明确诊断或治疗医师告诉我需要实施胸腔穿剌术 我经过考虑同意接受胸腔穿剌术在我明确
胸 腔 穿 刺 术 知 情 同 意 书 患者??????? ??? 性别?? ??? 年龄??? ?? 民族?? ???术前诊断??????????????????????????????????????? 根据您的病情您需要实施胸腔穿刺术该操作是一种有效的治疗手段一般来说是安全的但由于该操作具有创伤性和风险性因此医师不能向您保证操作效果因个体差异及某些
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