编号:□□□□□□□湖北省用人单位职业卫生现场调查表用人单位调查类型□日常检测 □预评价 □控制效果评价 □现状评价 □其他调查人陪同人调查日期1.用人单位基本情况 用人单位地址邮编法人代表职业卫生管理部门职业卫生管理部门负责人行业分类投资额主要产品年产量职工人数其中生产工人数男女 人 人主要生产工艺流程(可另附页)平面布
表1 职业病危害因素现场调查表单位名称: 编号: 序号岗位及人员设置作业地点职业病危害因素名称每班接触危害因素时间(分钟)防护设施名称及数量警示标识及操作规程情况备注表2
0职业卫生现场调查表委托单位项目名称联系人法定代表人项目基本情况:作业场所地址建厂时间所属行业主管部门企业年度产值(万元) 资产总额(万元)4职业卫生管理机构名称负责人联系参加职业病危害培训总人数培训机构名称职业健康管理人数专职人数兼职人数在岗职工总人数其中:女工农民工存在职业病危害暴露总人数其中:女工农民工工作制度(班次时间)职业健康检查机构名称最近一次职业健康检查时间企
附件1用人单位职业卫生基本情况调查表填报单位: 填报时间:2014年 月 日 用人单位名称工作场所详细地址________省(自治区直辖市)_______ 市(地州盟)________县(区市旗)_________乡(镇街道)________村(社
职业病危害预评价需求表项目名称序号名称类型※提供时间纸质电子版1项目批准文件2可行性研究报告(含职业卫生篇章)安全评价报告书环评报告书3建设项目概况拟建设的时间等周围地理环境水文气象风玫瑰图等条件厂前区与生产区的设置和周围交通情况4生产过程拟使用的原料(化学成分及用量)辅料(化学成分及用量)中间品产品及产生的废弃物等情况5有关图纸:建设项目区域位置图总平面布置图等厂区平面图(包括绿化)
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卫 生 监 督 协 管 文 书学校卫生现场检查表学校名称:_________________________________负责人__________________学校卫生负责人:____________________ 联系:________________________教职工人数:___________ 学生总数:_____________ 其中男:___
现场调查表项目名称: 合同编号: 日期:现场踏勘人员名单: 填表人:表1 所需环评收集情况统计表序号名称有无1环评委托书2立项批文(发改委计划局)3可行性研究报告(项目建议书)4
现场调查表项目名称: 合同编号: 日期:现场踏勘人员名单: 填表人:表1 所需环评收集情况统计表序号名称有无1项目备案表2立项批文(发改委经委)3可行性研究报告(项目建议书)4规
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