门(急)诊病历质量评价标准 检查内容质量要求评价及扣分标准一般项目10分一般项目齐全封面性别过敏史栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写内容完整急诊就诊时间具体到分钟1一项不符合要求扣1分2未填写药物过敏史扣5分诊疗过程中新发现药物过敏时未按要求增补过敏药物名称等扣5分首诊记录?复诊记录 疑难病例30分1主诉:症状部位时间完整不超过20个字2现病史:简述疾病发展经过诊疗过程及重要的鉴别诊断
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四川省门诊病历质量评分标准 基本要求扣分标准分值得分1应包括患者性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史缺一项扣1分92对于初诊病历:应当包括就诊时间科别主诉现病史既往史体格检查和辅助检查结果对于复诊病历:应当包括就诊时间科别主诉病史体格检查和辅助检查结果无主诉为丙级病历无现病史单项否决为乙级病历无查体记录的单项否决乙级病历每缺一项扣5分相关项目内容不规范扣1
湖 北 省 门 (急) 诊 病 历 质 量 考 核 评 分 标 准(2010版)患者 科室 总分:书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣 分 及 理 由项目得分一一般项目 5分
住院病历质量评价标准一病案首页:10分基本要求:准确填写首页各项不能空项缺陷内容:(1)首页医疗信息未填写即为乙级病历病历书写不使用蓝黑墨水碳素墨水书写即为乙级病历(2)传染病漏报即为乙级病历(3)缺科主任或副主任医师以上人员签名 扣3分(4)缺主治医师签名扣2分(5)缺住院医师签名扣2分(6)门(急)诊诊断未填写扣1分(7)门(急)诊填写有缺陷扣分(8)入院诊断未填写扣2分(9)入院诊
住院病历质量评价标准(试 行)说 明一本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准第十二部分病案管理质量只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)二对环节病历质量进行评价时按评价标准查找病历中存在的缺陷但不评定病历等级可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价例如:抽查手术患者手术后三天非手术患者入院后五天的病历三
费县人民医院住院病历书写质量评分标准科 别: 住 院 号: 患者: 合计得分: 病案等级: 填表日期: 项目缺陷内容扣分标准扣分一 首页(5分)诊断手术操作名称未填写或填写错误2分其他项目未填写或错误或不规范分项缺科主任主治医师或住院医师
医疗机构门诊病历书写质量评估标准一门诊出诊病历(100分)书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目5门诊病历首页必须有患者(病案号)每次就诊要填写日期(病情急重者还要填写时间具体到时分)科别性别年龄(新生儿婴儿具体到日月龄)缺就诊日期(急诊时间)扣2分缺患者科别(病案号)扣2分缺性别年龄扣1分主诉5初诊患者必须有主诉但不必冠以主诉字样主诉要简明扼要重点突出缺主诉扣5分主诉描
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病历全程质量监控评价标准四级监控体系一级监控:带组主治医师二级质控:带组教授三级质控:负责病案质控的办公室护士四级质控:质控小组五级指控:科主任二质控方法1经治医师书写病历后进行认真的自检2上级医师(带组主治医师及教授)随时检查下级医师记录的合理性及时性合法性完整性检查无问题后方可签名3各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况对出院病案进行全面检查严格把关评定病案质量等级质控率为100严禁
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