台山市人民医院 常规穿刺检查知情同意书 性别 年龄 科室 床号 住院号 尊敬的患者:您因诊断为: 需要进行穿刺术(□锁骨下静脉穿刺术□腹腔穿刺术□胸腔穿刺术□心包穿刺术□骨穿术□腰穿术□B超引导下
心包穿刺检查治疗知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术(检查) 心包积液是一种较常见的临床表现尤其是在 t _blank 超声心动图成为心
骨髓穿刺活检知情同意书病案号: 姓 名性别年龄科别床号临床诊断检查治疗项目:□骨髓穿刺 □骨髓活检一检查治疗目的:了解骨髓造血功能和病理变化诊断或除外血液系统疾病二检查治疗的适应症:□ 原因不明的发热恶病质□ 原因不明的肝脾淋巴结肿大□ 周围血出现幼稚细胞可疑细胞形态异常细胞□ 血细胞的单项或多项原因不明的减少或增多□ 原因不明的骨痛骨折□ 原因不明的出血倾
疾病介绍和医疗建议:医师已告知我需要在_________麻醉下进行骨髓________术穿刺取骨髓协助确定诊断及检测病情变化骨髓组织性病理检查协助确定诊断及检测病情变化其他______________________操作潜在风险和对策:医师告知我骨髓穿刺活检术可发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容如果我
医院腹腔穿刺术知情同意书患者性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议:医师已告知我患有 需要在 麻醉下进行腹腔穿刺术腹水过多指过多的游离液体在腹腔内积聚腹水可有肝脏病心脏病肾脏病结核病恶性肿瘤等疾病引起各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病腹水形成时常有腹胀腹部膨隆双下肢水肿尿量减少等表现腹腔穿刺术的目的是:□明确腹腔积液的性质协助诊断
胸 腔 穿 刺 术 知 情 同 意 书 患者??????? ??? 性别?? ??? 年龄??? ?? 民族?? ???术前诊断??????????????????????????????????????? 根据您的病情您需要实施胸腔穿刺术该操作是一种有效的治疗手段一般来说是安全的但由于该操作具有创伤性和风险性因此医师不能向您保证操作效果因个体差异及某些
六盘水市第二人民医院腹腔穿刺术知情同意书患者 性别 年龄 科室 床号 住院号 情况介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 术腹水指过多的
全肺灌洗知情同意书四川省中医院成都中医药大学附属医院全肺灌洗知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 侧胸腔患有 需要在 麻醉下进行 手术□肺泡蛋白质沉积症是肺泡和细支气管腔内充满
xxx医院磁共振(MRI)检查知情同意书性别年龄出生日期年 月 日检查号体重身高体温血压心率邮箱检查日期 年 月 日MRI检查介绍磁共振成像技术是通过识别水分子中氢质子信号的分布来推测水分子在人体内的分布进而探测人体内部结构的技术磁共振成像技术是一种非介入检测技术与CTX-线摄影技术相比MRI对人体没有辐射相对于超声检测技术磁共振检查范围更广图像更加清晰能够
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