[内容及要求] 手术前讨论是防止疏忽差错保证手术质量的重要措施之一必须认真执行术前讨论应在术前准备基本完成后进行术前讨论内包括: 手术者必须在手术结束后24小时内巡视手术病人一次记录并签字
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级《病历书写基本规范》 一 基本要求病历书写基本要求1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级《病历书写基本范》涟源市人民医院周松 一 基本要求病历书写基本要求1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关资
病历书写规范各专科病历的书写要点1.过去史 (1)与现病相同或类似的疾病 (2)急性传染病史 (3)药物及其他过敏史 (4)创伤手术史 2.个人史 应从以下四个方面重点描述: (1)出生史:胎次产次孕期生产方式(顺产或难产)接产方式及地点(新法或旧法医院或家中)出生时体重出生时情况必要时加问母亲孕期营养及健康情况 (2)喂养史:喂养方式(母乳人工混合喂养)人工喂养者询问其理由
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康复科病历书写规范一住院记录书写要求:?1.??入院记录是住院病历的缩影要求原则上与住院病历要求相同能反应疾病的全貌但内容要重点突出简名扼要?2.??入院记录由住院医师或进修医师书写应在病人入院后24小时内完成?3.??对住院病历中与本病无关的可适当简化但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性必须具备?二再次入院病历和再次入院记录的书写要求:?1.??因旧病复发而再次住院的病人由住院医师实
病案书写规范神经科病历一科病历书写要求病史 按一般病历的内容与要求书写但对病史采集应注意以下几点:1.? 对主要症状的性质必须明确无误避免笼统如患者诉述头痛应仔细询问究系头胀发木重压感箍紧感还系真正的疼痛又如头昏究系头重足轻头昏眼花还是自身或外界旋转感的眩晕2.对主要症状有关的不要遗漏或含混如昏倒应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓发作时体位前后情况及伴随症状(面色苍白视力模糊恶心出汗
1.现病史(1)发病的原因和诱因:如与饮食职业用药生活环境情绪及其他内外因素等的关系(2)疾病的初发情况:病期部位损害性质前驱症状(疾病的预兆)等 .(3)疾病的发展情况:皮疹的发展顺序速度和规律(4)自觉症状:主要症状及伴发的其他系统症状(5)发病后的治疗情况:方法药名剂量效果及反应(6)复发情况及规律(7)传染性皮肤病应详细询问传染源传播途径和传播方式2.过去史以往有无类似病史:过敏性皮肤病(
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写规范一入院记录 (一)主诉 指促使患者就诊的主要症状体征 及持续时间 特殊情况有例外: 1已确诊的慢性病复诊病例无症状体征时主诉可写作:确诊××病×个月为复诊再次入院此情况不作为以诊断代替主诉 如确诊白血病3个月为再次化疗入院或右前臂骨折内固定术后1年为复诊入院入 院 记 录
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写规范主讲人:邓贵主要内容护理病历的定义护理病历的重要作用书写护理病历总原则护理病历书写的基本要求护理病历书写的基本规范护理病历书写中的常见问题一护理病历的内涵(一)护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字符号图表等的总和是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载主要内容包括体温单长期医嘱单临时医嘱单护理
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