入院记录首次病程记录 患者一般错误日常病程记录
1.纸病历即目前各家医院采用的形式2.无纸病历即电子病历该病历是未来病历的发展趋势和目标.6. 过敏药物上级医师修改及补充病历或取消医嘱时一律用红笔7. 医嘱不能划双斜线修改只能用红笔注明取消字样并签名7.出院诊断:指患者出院时医师所做的最后诊断疾病诊断填写顺序的基本原则: (1)主要治疗的疾病在前未治疗的疾病及陈旧性疾病在后 (2)严重的疾病在前较轻的疾病在后 (3)本科疾病在前其他科疾病在后
1. 纸病历即目前各家医院采用的形式 2. 无纸病历即电子病历 puter patient record CPR)我国正在试点该病历是 未来病历的发展趋势和目标其法 律保护问题有待解决 3.书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹 4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时注明修改日期修改人员签名并保持原记录清楚可
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级门(急)诊病历书写要求门(急)诊病历内容一门诊病历首页(门诊手册封面) 内容应当包括患者性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史等项目门诊手册封面内容应当包括患者性别年龄工作单位或住址过敏药物史等项目门(急)诊病历内容二病历记录(初诊病历记录复诊病历记录)初诊病历内容包括:就诊时间科别主诉现病史既往史阳性体征
(一)医学的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存之需要收集保持的是法定的(二)病历包含病人隐私信息 病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要新法律时代病历重要性凸显时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑碳素墨水住院志改称为入院记录 关于复印病历的规定关于医患沟通记录的规定《责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况不能取得患者
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级《病历书写基本规范》 一 基本要求病历书写基本要求1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析
病历书写基本规范基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病
病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆
病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆
病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆
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