第三篇 电子病历基本规范实施细则第一章 总则第一条 为规范医疗机构电子病历建立和管理维护医患双方合法权益根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》和《病历书写基本规范》制定本实施细则第二条 本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立使用保存和管理第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用计算机信息系统生成的文字符号图表图形数据影像等数字化信息并能实现存储管理传输
广东省病历书写规范(简化版)第一章??病历书写的基本要求一病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历二病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为三病历书写应当客观真实准确及时完整四住院病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水门(急)诊病历和需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
2010《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景:?为贯彻卫生部国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》加强我省医疗机构病历管理工作 ?提高病历书写质量促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定医疗质量监督管理处理医疗纠纷的重要依据?
#
山东省病历书写细则(征求意见稿)说 明为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》进一步规范全省病历书写工作按照省卫生厅的指示组织人员起草了《山东省病历书写细则(征求意见稿)》(书名暂定)本稿是在省卫生厅医政处的直接下严格按照《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》及《处方管理办法》等法律法规和规章参照《山东省医疗
山东省病历书写基本规范(2010年版) 鲁卫医字〔2010〕105号关于印发山东省病历书写基本规范(2010年版)的通知各市卫生局大企业卫生处省(部)属医疗机构:为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》进一步规范我省医务人员病历书写提高医疗机构病历管理水平我厅组织专家编写了《山东省病历书写基本规范(2010年版)》现印发给你们请组织医务人员认真学习抓好贯彻落实
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级1《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分解读) 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群2病历书写基本规范《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号) 《山东省病历书写基本规范(2010年版)》3《
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写规范江苏省病案管理专业委员会 委员 周雪莲病历首页主要诊断 选择一种疾病为主要诊断肿瘤诊断 首次确诊肿瘤为主要诊断其他诊断 与主要诊断相关的诊断死亡原因 直接导致死亡的原发病抢救成功 病情稳定24小时计成功一次手术操作 手术诊断治疗性操作肿瘤随诊 肿瘤随诊期限大于5年 疾病诊断
病历书写规范前 言第一章 病历书写的意义第二章 病历的组成及书写注意事项第三章 住院病历第四章 门诊病历书写格式及内容要求第五章 急诊病历及加强医疗病房记录书写要求 《病历书写规范》前 言病历是指医务人员通过对病人的问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得的有关因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量学术水平及管理水平因此成为各级医疗单位的要点目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的
门诊病历一.书写内容(一)初诊封面应填写性别年龄婚姻职业住址重要检查项目(如X线片心电图B超CT等)过敏药物就诊日期主诉病史 现病史与本次疾病有关的过去史个人史和家族史体检 一般情况阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征实验室检查和特殊检查初步诊断(写在右下角)处理意见(包括进一步检查给药种类及时间建议及疫情报告等)医师签全名复诊日期时间重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应也要记录必要的病
违法有害信息,请在下方选择原因提交举报