附件:河南省病历书写基本规范实施细则(试行)第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和第二条 病历的类型(一)按种类分:门(急)诊手册门诊病历急诊留观病历和住院病历(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)第二节 病历书写的基本要求第三条 病历书写应遵循客观真实准确及时完整规范的原则要求
河南省病历书写基本规范实施细则(试行)第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和第二条 病历的类型(一)按种类分:门(急)诊手册门诊病历急诊留观病历和住院病历(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)第二节 病历书写的基本要求第三条 病历书写应遵循客观真实准确及时完整规范的原则要求
河南省病历书写基本规范实施细则(试行)第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和第二条 病历的类型(一)按种类分:门(急)诊手册门诊病历急诊留观病历和住院病历(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)第二节 病历书写的基本要求第三条 病历书写应遵循客观真实准确及时完整规范的原则要求使用医
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河南省病历书写基本规范实施细则
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级内蒙古医学院第一附属医院 肾内科 主任医师 智淑清2012-2-9病历书写基本规范讲座我们为什么要写病历病历的医学价值病历医学价值之一(一)医学的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的是法定的病历医学价值之二(二)医学的传递和共享 这是最重要的病历价值现代医学进
对病历书写价值的再认识诊断依据及鉴别诊断改为拟诊讨论(内容基本不变鉴别诊断不拘形式)病程记录最长间隔由五天改为三天(迟延书写法律风险很大)2最基本的书写要求所有签名必须手写不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质(哪怕是一张化验申请单)——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员试用期医务人员书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅修改并签名进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任
◆原病历书写基本规范共分为四章36条 第一章:基本要求共10条 第二章:门(急)诊病历书写内容及要求共5条 第三章:住院病历书写内容及要求共17条 第四章:其他(补充说明部分)共4条4患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字为抢救患者在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 9辅助检查指入院前所作的与
浙江省住院病历检查评分标准(2014版)与病历书写基本规范(2010版)试题: 科室: 得分: 填空题(每空格1分总45分):1入院记录于患者入院 内完成2非执业医师书写的病历应有 审核签字下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字3首次病程记录于患者入院 内由经治或值班执业医师书
在2002年8月16日《病历书写基本规范(试行)》的基础上修改而成2010年3月1日实施5章38条(4章36条)六大变化 ?2002年版与2010年版比较 ?两个概念基本不变病历书写的概念反映了:强调:问诊查体辅助检查诊断治疗护
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