出血热个案调查表县(市)名称: 国标码: □□□□□□ 病例编号: □□□□□一 基本情况1. 患者:_________ (如患者年龄<14 岁则家长:_____________)2. 性别: 1 男 2 女 □3. 年龄: _____岁 □□□4. 民族:1 汉族2 壮族3 维吾尔族4 其他少数民族 □5. 职业: □(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮
附表1 出血热个案调查表县(市)名称: 国标码:□□□□□□ 病例编号:□□□□□一基本情况1. 患者:_________ (如患者年龄<14岁则家长:_____________) 2. 性别: 1男2女
附表1 出血热个案调查表县(市)名称: 国标码:□□□□□□ 病例编号:□□□□□一基本情况1. 患者:_________ (如患者年龄<14岁则家长:_____________)2. 性别: 1男2女□3. 年龄:___ __岁□□□4. 民族:1汉族2壮族3维吾尔族4其他少数民
附件埃博拉出血热流行病学个案调查表病例编码:□□□□□□-□□-□□□(区县国标码-年份-流水号)被调查者与病例关系:(1)本人 (2)其他关系:_________ □一 基本信息1:_______________ 家长(14岁以下儿童)____________2性别: (1)男 (2)女
#
#
#
猩红热流行病学个案调查表国标码口口口口口口???????????????????????????????????????????????? 病例编码口口口口1.一般情况:范猛????????????? 性别???(1)男 (2)女???????????????????????????????????????????????????? ( 1)年龄(岁):22??????????????????
#
AEFI个案调查表一基本情况1编码 □□□□□□□□□□□□□□2 3性别 1男 2女 □4出生日期
违法有害信息,请在下方选择原因提交举报