24小时内入出院记录书写要求与示例 一书写要求 患者入院不足24小时出院的要求书写24小时入出院记录内容包括患者性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等 二示例 24小时内入出院记录 :王×× 性别:男性 年龄:74岁 婚否:已婚 出生地:云南宣威 民族:汉族 单位或
24小时内入出院记录:婚况:性别:职业:年龄:出生地:民族:发病节气:入院时间:2004年7月21日10AM记录时间:2004年7月21日11AM出院时间:2004年7月21日3PM主诉:患者就诊的主要症状体征及持续时间入院情况:1简要介绍起病情况 2入院时症状体征辅助检查结果 3有伴随症状的也应书写入院诊断: 中
24小时内入院出院记录科室:病区: 床号:住院号::职业:性别:婚况:年龄:入院时间:2013-03-2115:00民族:记录时间:2013-03-2118:30出生地:出院时间:2013-04-1109:00主诉:入院情况:入院诊断: 诊疗经过:出院情况:出院诊断: 出院医嘱: 主治
24小时入出院记录(一)熊和平民族汉性别女籍贯湖南岳阳年龄56岁职业下岗职工婚否已婚住址岳阳市老城坡社区入院时间2010-12-02 09:00 出院时间2010-12-03 09:00病史陈述者患者本人主诉:胸闷胸痛心悸1年再发1周现病史:患者自诉于1年前无明显诱因出现胸闷胸痛为心前区阵发性胀痛无放射痛伴心悸乏力无压榨感无气促呼吸困难无恶心呕吐腹胀无畏寒发热咳嗽咳痰持续约数分钟休息后症状稍缓
24小时内入出院记录:婚况:性别:职业:年龄:出生地:民族:发病节气:入院时间:2004年7月21日10:00记录时间:2004年7月21日11:00出院时间:2004年7月21日15:00主诉:患者就诊的主要症状体征及持续时间入院情况:1简要介绍起病情况 2入院时症状体征辅助检查结果 3有伴随症状的也应书写入院诊断:
Click to edit Master title styleClick to edit Master text stylesSecond levelthird levelfourth levelfifth level??Request for record THE ISO SYSTERM REQUEST1Purpose建立记录文件的书写管理规程2Scope工厂内部各类记录文件的书写3Respo
中医护理常规 技术操作规程中医护理文件书写规范—— 1.护理文件书写要求 护理记录单书写要求及内容护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观记录原则为病情变化随时记录采取中医护理措施应当体现辨证施护护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单.1 危重患者护理记录单危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录危重患者护理记录应根据专科的护
25四既往史包括:个人史:有烟酒嗜好应注明程度特殊嗜好如食鱼生史劳动职业应说明工作环境与条件婚育史家族史:父母兄弟姐妹及子女的健康情况死亡原因应注意描述家族中两系三代有无遗传性免疫性和精神性疾病15十二签名消化内科一现病史出血症状骨骼疼痛特殊用药情况化疗病人蒽环类化疗药物的累计剂量二既往史结缔组织病肿瘤出血史输血史三个人史放射性物质接触史四家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病五专科检查皮肤
护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录护理记录不仅能反应医院医疗护理质量学术及管理水平而且为医疗教学科研提供宝贵的基础在涉及医疗纠纷时也是重要的举证是判定法律责任的重要依据但是长期以来由于受传统的生物医学模式功能制护理的影响护理记录的内容不规范护理记录的质量不保证下面笔者就有关护理记录的研究总结如下供同行们参考 1 护理
各种记录的书写要求一病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录 (一)病程记录的完成时间 1.首次病程录:急诊危重病人及时完成慢诊病人24小时内完成. 2.一般病程录 病危病人随时记录重病人每天记录并注明具体记录时间(几时几分)一般病人每13天记录一次慢性病恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次手术后病人应连续记录3天以后视病情按上述要求记录(二)病程记录内容
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